مقدمه

فیوژن ستون فقرات کمری یک گزینه درمانی موثر برای تثبیت بخش حرکتی دردناک است و ممکن است فشار غیرمستقیم عناصر عصبی را کاهش دهد، لوردوز را بازگرداند و تغییر شکل را اصلاح کند.

جراحی شامل قرار دادن یک ایمپلنت (قفس، اسپیسر یا گرافت ساختاری) در فضای بین مهره ای پس از دیسککتومی و پیوند موفقیت آمیز دو یا چند مهره است.

نشانه ها

- کمردرد دیسکوژنیک
- موارد پس از ضربه
- آسیب شناسی دژنراتیو ستون فقرات درصورت موفق نبودن روند درمان
- رادیکولوپاتی ناشی از تنگی کانال نخاعی
- ناهنجاری دژنراتیو ستون فقرات کمری شامل سرخوردگی علامت دار و اسکولیوز دژنراتیو

تشخیص

آزمایش تشخیصی تاییدی اغلب شامل اسکن MRI و دیسکوگرافی برای موارد مبهم است.
رادیوگرافی ستون فقرات نشان می دهد:
- استئوفیت ها و باریک شدن فضای دیسک سگمنتال در بیماران مبتلا به اسپوندیلوز دژنراتیو
- آنترولیستزیس، یا لغزش رو به جلو یک مهره ، یافته مشخص رادیوگرافی در اسپوندیلولیستزیس است.
- فلکشن و اکستنشن می توانند به تشخیص حرکت بیش از حد یا حرکت بیش از حد در شرایط دژنراتیو کمر کمک کنند.

توانبخشی

مرحله قبل از عمل:
این زمان مناسب برای ارزیابی نتایج عملکردی و حمایت روانی است. این امر از طریق آموزش به بیمار امکان پذیر است که شامل:

- تمرینات مبتنی بر تثبیت
- اقدامات احتیاطی بعد از عمل
- تحرک تخت و نقل و انتقالات
- تمرینات اولیه بعد از عمل
- آموزش راه رفتن با هر وسیله کمکی لازم
- بستن و باز کردن هر گونه بریس مورد نیاز
- مراقبت از زخم
- بررسی کلی و پیش آگهی روند توانبخشی پس از عمل
- بازدید از مرکز و اتاق عمل همراه با ملاقات با افرادی که قبلاً تحت چنین روشی قرار گرفته‌اند نیز ممکن است به کاهش اضطراب بیمار پیرامون جراحی و تجربه بیمارستان کمک کند.

درمانگر باید تصویر کاملی از روش، رویکرد جراحی و سطوح ترکیبی داشته باشد.

نکته: در طول همجوشی خلفی، عضلات مولتی فیدوس از ستون فقرات جمع می شوند. این امر تا حدی بخش های پشتی اعصاب نخاعی را پاره می کند و در نتیجه عصب کشی نسبی مولتی فیدوس را به همراه دارد. اگر فیوژن قدامی نیز انجام شده باشد، برش پوستی در خط وسط آشکار می شود و برش عضلانی شکمی جانبی است. برش از طریق مورب ها عبور می کند و همچنین تا حدی آنها را عصب کشی می کند. به همین دلیل، درمانگر باید روش مناسب برای به کارگیری عضلات عرضی شکم (TA)، مولتی فیدوس ها و عضلات کف لگن را به بیمار آموزش دهد و مراقب هر گونه الگوی جایگزینی برای تقویت ثبات ستون فقرات باشد.

- ROM
- وضعیت بدن
- تعادل
- راه رفتن
- استحکام - قدرت
- مکانیک بدن
- وظایف عملکردی خاص
- معاینه عصبی اختصاصی

ارزیابی نباید شامل ROM کمر یا حرکت فلکسور لگن به خصوص در مراحل اولیه توانبخشی باشد.

فاز اول:

1 تا 5 روز پس از عمل (بیماری) و حداکثر 6 هفته
اکثر بیماران بین 4 تا 7 هفته پس از ترخیص از بیمارستان برای فیزیوتراپی ارجاع داده می شوند.
مدیریت فیزیوتراپی در این مرحله شامل آموزش روش مناسب برای داخل و خارج شدن از رختخواب، لباس پوشیدن و انجام سایر فعالیت های مراقبت از خود و راه رفتن (شاید با واکر برای 1 یا 2 روز اول) به بیماران است.
انقباضات سبک TA و کف لگن برای شروع تمرین آنها در موقعیت های مختلف.
درمانگر همچنین می‌تواند حرکت عصبی اولیه و ساده را برای اعصاب درگیر شبکه لومبوساکرال آموزش دهد.
بیماران و خانواده آنها باید تا زمانی که فیزیوتراپی سرپایی خود را شروع کنند، بیمارستان را با درک مراقبت های خانگی مورد نیاز ترک کنند.

فاز دوم:

6 تا 10 هفته پس از جراحی
در حالی که درمانگر کنترل می کند، بیماران باید شروع به انجام فعالیت های عادی کنند.
بیماران باید به آرامی تا 30 دقیقه ورزش و فعالیت بدنی حداقل 5 روز در هفته داشته باشند.
آنها می توانند یک برنامه تمرینی با وزنه سبک را شروع کنند، از تمریناتی که به طور نامناسب به ستون فقرات کمری فشار وارد می کنند اجتناب کنند، اما مطمئن شوند که برخی از تمرینات را برای عضلات کمری و سایر ماهیچه هایی که به قفسه سینه ای متصل می شوند، انجام می دهند.
محدودیت های رایج بلند کردن وزن بیش از 10 پوند است، بدون بالا بردن سربار.
اهداف:
- در طول ADL به مکانیک بدن خوب دست پیدا کنید
- محل جراحی را از عفونت و فشار مکانیکی محافظت کنید
- تحرک ریشه عصبی در سطوح درگیر
- درد و التهاب را کنترل کنید
- یک برنامه تثبیت و بازسازی را شروع کنید
- بهبود اسکار و تحرک بافت نرم اطراف
- درمان محدودیت‌های توراسیک، اندام فوقانی و اندام تحتانی که می‌تواند منجر به فشار بیشتر بر ستون فقرات کمری شود.
- آموزش مکانیک بدن
- تحرک تخت
- هل دادن و کشیدن
- بلند کردن و حمل کردن
- تکنیک لولا ران

تکنیک های سر خوردن ریشه عصبی (NERVE ROOT GLIDING)

بیماران در حالت خوابیده به پشت دراز بکشند و ستون فقرات در حالت خنثی و لگن خمیده تا زاویه 90 درجه باشد. وقتی با تنش مواجه می‌شوید، درمانگر به بیمار کمک می‌کند تا زانو یا مچ پا را به آرامی جلو و عقب بکشد و به تدریج ROM را افزایش دهد. این کشش ممکن است باعث افزایش علائم در طول کشش شود که باید بلافاصله پس از استراحت برطرف شود.

مدیریت درد
- داروهای تجویز شده و یخ.
- سونوگرافی نباید روی یک جوش استخوانی در حال بهبودی اعمال شود.
- بیمارانی که مشکلات درد شدید دارند می توانند از واحد تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS) یا واحد تداخلی استفاده کنند.
- می توان انتظار داشت که درد برشی به تدریج طی 6 تا 8 هفته کاهش یابد.
- قدرت و بازسازی
- انقباض همزمان عضلات TA، مولتی فیدوس و کف لگن با و بدون استفاده از بیوفیدبک فشاری (BFB).
- تنفس شکمی

قبل از بستن بریس، بهتر است مطمئن شوید که بیمار می تواند عضلات TA، مولتی فیدی و کف لگن را به صورت ایزومتریک منقبض کند.

تمرینات به صورت نشسته، ایستاده و چهارپا توصیه می شود.
تمرینات قدرتی و آمادگی عمومی نیز باید در این مرحله از توانبخشی پس از اینکه توسط پزشک برطرف شد و بیمار تثبیت مناسب را نشان داد، شروع شود. نمونه هایی از تمرینات عبارتند از:
- به دیوار چمباتمه می زند و می نشیند تا بایستد
- بالا و پایین رفتن از پله ها
- پیاده روی
بازسازی قلب و عروق (استفاده از پله‌نورد، پیاده‌روی سریع و تمرینات استخر پس از بسته شدن برش)
هنگام شروع فعالیت های تقویتی شدیدتر باید مراقب بود، زیرا توصیه می شود قبل از انجام تمرین کامل، بیمار بتواند از عضلات تثبیت کننده مناسب در طول اجزای تمرین استفاده کند.
کشش فلکسورهای لگن فقط باید پس از اجازه جراح شروع شود. کشش باید بسیار ملایم باشد و فقط به نقطه ای فشار داده شود که بیمار بتواند از حرکت کمری جلوگیری کند.
یکی از استرس زاترین حرکات در ستون فقرات کمری چرخش است که باعث ایجاد اثر برشی در سراسر دیسک می شود. از آنجایی که ستون فقرات سینه ای به گونه ای طراحی شده است که امکان چرخش بیشتر را فراهم کند، حرکت محدود در اینجا ممکن است فشار بر ستون فقرات کمری را در طول حرکات پیچشی افزایش دهد.

PT می تواند از تکنیک های حرکت دستی برای افزایش تحرک ستون فقرات سینه ای استفاده کند.
نمونه‌هایی از سایر تمرین‌ها (که با بریس انجام می‌شوند) در مراحل بعدی مرحله دوم آغاز شده‌اند شامل موارد زیر است:
- پل زدن
- بلند کردن پاشنه
- سوپرمن (پرهیز از کشش کمر)
- کشش های جانبی (مقاومت سبک با تایید جراح)
- دستگاه پارویی عمودی نشسته
- فرورفتگی کتف (جلوگیری از مقاومت در برابر بیش از 40 درصد وزن بدن)
- فشارهای ایستاده و تکیه به دیوار
- پله نورد
- ارگومتر بالاتنه (UBE)
چیزی که درمانگر در این مرحله سعی در ایجاد آن دارد، به اندازه حس حرکتی عضلات و نقش آنها در محافظت از ستون فقرات، قدرت عضلانی نیست. بنابراین شکل مناسب هر تمرین باید مورد تاکید قرار گیرد.
 

فاز سوم:

11 تا 19 هفته پس از جراحی
اهداف:
- بازگشت به کار
- ادامه به پیشبرد/پیشرفت برنامه تمرینی
- تمرین برنامه مهارت های خاص
- برنامه تمرین مقاومتی را شروع کنید
آنها اغلب با وظایف تغییر یافته یا با یک برنامه نیمه وقت به کار باز می گردند.
بیمار باید با وظایف خود مراقبتی و همچنین با یک برنامه ورزشی نسبتاً چالش برانگیز در خانه مستقل باشد.
فعالیت های تثبیت کننده سخت تری مانند تخته های نیمه و کامل جلو و جانبی را می توان اضافه کرد.
فعالیت های قبلی تثبیت تنه باید در محدوده تحمل بیمار با تغییراتی بر اساس شرایط بیمار پیش رود.
انجام کارهای پیچیده وزنه برداری توصیه نمی شود، بلکه تمرکز بر روی فعالیت سبک وزنه آزاد و تمرینات مبتنی بر ماشین است که به بیمار اجازه می دهد آنها را با وضعیت، تکنیک و بریس مناسب انجام دهد.
به دلیل بار محوری و نیروهای فشاری وارد بر ستون فقرات، بیماران باید در بلند کردن بالای سر بسیار مراقب باشند.
تمرینات استقامتی و قلبی عروقی نیز باید در این مرحله پیشرفت کرده و به تدریج شروع به پیشرفت کنند.
برای برخی از افراد ممکن است توصیه شود که تمرینات قلبی عروقی یا مقاومتی بیشتری را در یک محیط توانبخشی آبی انجام دهند.
در این مرحله انتظار این است که درد همچنان کاهش یابد و در سطح حداقلی باشد. با این حال، اگر درد ادامه داشت و جراح عدم وجود توضیح فیزیکی را گزارش کرد، درمانگر باید بهبودهای عملکردی را تقویت کند و اهمیت درد را به عنوان نشانگر بهبود به حداقل برساند.

فاز چهارم:

20 هفته تا 1 سال پس از جراحی
اهداف:
بازگرداندن وضعیت قبل از آسیب
برنامه تهویه و تثبیت خانه را ادامه دهید
بیماران باید به سمت بازیابی کامل سطح عملکرد قبل از آسیب پیش بروند و با اجرای برنامه قبلی خانه و سالن بدنسازی خود مستقل باشند.
آنها باید نه تنها تمرینات و فعالیت بدنی مورد نیاز برای رسیدن به اهداف خود را درک کنند، بلکه باید راه های اصلاح آن فعالیت ها را نیز درک کنند.
بیماران مبتلا به فیوژن اغلب دچار مشکلاتی در سطح بالا یا پایین فیوژن می شوند. به این دلایل، بیمار باید یاد بگیرد که مراقبت از ستون فقرات در حال حاضر یک عادت مادام العمر است و باید با ورزش منظم و مکانیک خوب در تمام فعالیت های روزانه حفظ شود.
بعداً در این مرحله (و با مجوز جراح) ممکن است تمرینات چابکی و ورزش های خاص مانند دویدن و پریدن را آغاز کنند. اگر برنامه تمرینی جامع تری برای تمرین با وزنه مورد نیاز است، باید مجدداً با فعالیت خاصی که بیمار با آن مواجه است تنظیم شود.